Co-Diovan 160mg+12.5mg comp.film.

CO-DIOVAN®
comprimate filmate 

DENUMIREA COMERCIALA
Co-Diovan® 
DCI-ul substantelor active Valsartanum Hydrochlorothiazidum 

COMPOZITIA
1 comprimat filmat contine: Co-Diovan® 80 mg + 12,5 mg:
substante active: valsartan 80 mg si hidroclorotiazida 12,5 mg;
excipienti: dioxid de siliciu coloidal anhidru, crospovidona, hidroxipropilmetilceluloza, stearat de magneziu, celuloza microcristalina, polietilenglicol, talc, dioxid de titan (E171), oxid rosu de fier (E 172), oxid galben de fier (E 172). 

Co-Diovan® 160 mg + 12,5 mg:
substante active: valsartan 160 mg si hidroclorotiazida 12,5 mg;
excipienti: dioxid de siliciu coloidal anhidru, crospovidona, hidroxipropilmetilceluloza, stearat de magneziu, celuloza microcristalina, polietilenglicol, talc, dioxid de titan (E171), oxid rosu de fier (E 172). 

FORMA FARMACEUTICA
Comprimate filmate. 

DESCRIEREA MEDICAMENTULUI
Co-Diovan® 80 mg + 12,5 mg: comprimate filmate ovale, putin convexe, de culoare oranj-deschis, cu inscriptia «HGH» pe o parte a comprimatului si «CG» - pe cealalta. 

Co-Diovan® 160 mg + 12,5 mg: comprimate filmate ovale, putin convexe, de culoare rosu-închis, cu inscriptia «HHH» pe o parte a comprimatului si «CG» - pe cealalta. 

GRUPA FARMACOTERAPEUTICA
si codul ATC Remedii cu acțiune asupra sistemului cardiovascular. Antagonist al angiotensinei II si diuretice, C09DA03. 

PROPRIETATILE FARMACOLOGICE
Proprietati farmacodinamice Angiotensina II este hormonul activ al sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA), care se formeaza din angiotensina I cu ajutorul enzimei de conversie a angiotensinei (ECA). Angiotensina II se leaga de receptorii specifici, situati în membrana celulara a diferitor tesuturi.
Efectele sale specifice sunt variabile, cu o importanta actiune directa si indirecta asupra reglarii tensiunii arteriale. Angiotensina II este un vasoconstrictor puternic, care determina cresterea tensiunii arteriale în mod direct. Favorizeaza, de asemenea, retentia de sodiu si stimuleaza secretia de aldosteron. Valsartanul este un antagonist puternic si specific al receptorilor angiotensinei II destinat pentru administrare orala.
Manifesta actiune antagonista selectiva pe receptorii subtipului 
AT1, responsabili de efectele cunoscute ale angiotensinei II. Nivelurile serice crescute ale angiotensinei II în urma blocarii receptorilor AT1 de catre valsartan pot stimula receptorii liberi AT2, ceea ce echilibreaza efectul receptorilor AT1. Valsartanul nu manifesta actiune agonista fata de subtipul de receptori AT1.
Afinitatea valsartanului pentru receptorii AT1 este aproximativ de 20000 ori mai mare, decât pentru receptorii AT2. Valsartanul nu are actiune inhibitoare asupra enzimei de conversie a angiotensinei (denumita si kininaza II), care transforma angiotensina I în angiotensina II si degradeaza bradikinina.
Nu se înregistreaza efecte adverse, cauzate de bradikinina. Studiile clinice, care compara valsartanul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, au aratat, ca incidenta tusei seci este semnificativ mai redusa (p<0,05) la subiectii tratati cu valsartan, fata de cei tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (2,6% fata de 7,9%, respectiv).

În cadrul unui studiu clinic, care a inclus pacienti cu antecedente de tuse seaca sub actiunea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, aceasta tuse a aparut la 19,5% din subiectii tratati cu valsartan si la 19% din cei tratati cu diuretice tiazidice, fata de 68,5% (p<0,05) din cei tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Valsartanul nu se leaga de alti receptori hormonali si nu blocheaza canalele ionice, care au un rol important în reglarea activitatii cardiovasculare.

Administrarea valsartanului la pacientii hipertensivi a permis obtinerea unei scaderi a tensiunii arteriale, fara modificarea frecventei contractiilor cardiace. Efectul antihipertensiv se manifesta în 2 ore la majoritatea pacientilor, dupa o doza orala unica, iar maximul scaderii tensiunii arteriale este obtinut în 4-6 ore. Efectul antihipertensiv persista 24 ore dupa administrarea preparatului. La administrarea repetata maximul scaderii tensiunii arteriale se obtine, în general, dupa 2-4 saptamâni, si se mentine pe întreaga perioada de tratament.

Asocierea valsartanului cu hidroclorotiazida permite scaderea eficienta a tensiunii arteriale. Locul de actiune al diureticelor tiazidice este predominant la nivelul tubului contort distal, unde exista receptori cu o afinitate mare catre actiunea diureticelor unde are loc inhibarea transportului ionilor de Na+ si Cl-. Mecanismul de actiune al diureticelor este determinat de inhibarea pompei Na+ Cl-, probabil prin competitia pentru situsul ionului Cl-.
Are loc cresterea excretiei de sodiu si clorura în cantitati aproximativ echivalente. Efectul diuretic determina micsorarea volumului de sânge circulant, ce rezulta în cresterea activitatii reninei, secretiei de aldosteron, cresterea excretiei ionilor de potasiu cu urina si, ca rezultat, scaderea concentratiei potasiului în serul sanguin. Interactiunea reninei cu aldosteronul este mediata de angiotensina II, de aceea asocierea cu un antagonist al angiotensinei II micsoreaza pierderea de potasiu, determinata de administrarea diureticelor tiazidice.

Proprietati farmacocinetice Valsartan
Dupa administrarea orala pe nemâncate a valsartanului concentratia plasmatica maxima se atinge peste 2-4 ore. Biodisponibilitatea medie constituie 23%. La administrarea valsartanului cu alimentele ASC se reduce cu 48%, cu toate ca începând peste aproximativ 8 ore de la administrarea preparatului concentratia plasmatica este identica cu cea observata la administrarea pe nemâncate.

Reducerea ASC nu este însotita de reducerea semnificativa a efectului terapeutic. La administrarea o data pe zi cumularea este nesemnificativa. Concentratiile plasmatice sunt identice la barbati si femei. Legarea valsartanului de proteinele plasmatice este înalta (94-97%), preponderent de albuminele serice. Volumul aparent de distributie la starea de concentratie stabila este scazut (circa17 litri).
Dupa administrarea intravenoasa clearance-ul plasmatic este de circa 2 l/ora, iar clearance-ul renal este de 0,62 l/ora (circa 30% din clearance-ul general). Timpul de înjumatatire constituie 6 ore. Cantitatea de valsartan eliminata cu masele fecale constituie 83% din doza administrata intern; circa 13% se elimina pe cale renala, preponderent sub forma nemodificata.

Hidroclorotiazida
Dupa administrarea orala hidroclorotiazida se absoarbe rapid din tractul gastrointestinal (tmax= circa 2 ore). Farmacocinetica preparatului în faza de distributie si eliminare se 
caracterizeaza printr-o curba biexponentiala descrescânda; timpul de înjumatatire a fazei terminale constituie 6-15 ore. În diapazonul dozelor terapeutice valoarea medie a ASC creste direct proportional cu cresterea dozei.

Administrarea repetata nu modifica cinetica hidroclorotiazidei, la administrarea unei prize pe zi cumularea este nesemnificativa. Dupa administrarea orala biodisponibilitatea absoluta a hidroclorotiazidei este de 60-80%. Se elimina pe cale renala: peste 95% sub forma nemodificata si circa 4% - sub forma de metaboliti (hidrolizat-2-amino-4-cloro-m-benzendisulfonamida). Prezenta alimentelor conduce atât la cresterea, cât si la micsorarea biodisponibilitatii sistemice a preparatului (comparativ cu administrarea preparatului pe nemâncate). Diapazonul acestor variatii este nesemnificativ si nu are semnificatie clinica.

Valsartan/ Hidroclorotiazida La administrarea asociata biodisponibilitatea sistemica a hidroclorotiazidei se micsoreaza cu circa 30 %, iar farmacocinetica valsartanului ramâne nemodificata. Interactiunea stabilita nu influenteaza eficienta administrarii asociate a valsartanului cu hidroclorotiazida. În studiile clinice controlate s-a determinat un efect antihipertensiv marcat la administrarea asociata a acestor preparate. Efectul antihipertensiv obtinut este superior celui observat la administrarea separata a acestor componente, precum si efectului placebo.

Grupe speciale de pacienti
Vârstnici
S-au observat valori ale expunerii la valsartanului usor mai mari la unele persoane vârstnice, comparativ cu subiectii tineri. Totusi, nu s-a observat ca acest lucru sa aiba vreo semnificatie clinica. Date limitate sugereaza faptul, ca clearance-ul sistemic al hidroclorotiazidei este redus, atât la vârstnicii sanatosi, cât si la cei cu hipertensiune arteriala, comparativ cu voluntarii tineri sanatosi.

Pacientii cu tulburari ale functiei renale
La pacientii cu clearance-ul creatininei între 30-70 ml/min nu este necesara ajustarea dozei. Actualmente nu sunt date referitor la administrarea preparatului Co-Diovan® la pacientii cu tulburari severe ale functiei renale (clearance-ul creatininei < 30 ml/min ) si la pacientii dializati. Valsartanul se leaga în proportii mari de proteinele plasmatice si nu este eliminat prin hemodializa. Hidroclorotiazida, invers, se elimina din organism prin hemodializa.

Eliminarea hidroclorotiazidei pe cale renala se realizeaza prin filtratie pasiva si secretie activa în lumenul canaliculelor renale. Starea functionala a rinichilor joaca un rol important în farmacocinetica hidroclorotiazidei, deoarece excretia preparatului din organism are loc doar pe cale renala.

Pacientii cu tulburari ale functiei hepatice Actiunea sistemica a valsartanului la pacientii cu dereglari hepatice usoare si moderate a fost de 2 ori mai mare comparativ cu voluntarii sanatosi. Actualmente nu sunt date referitor la administrarea valsartanului la pacientii cu tulburari severe ale functiei hepatice. Afectiunile hepatice nu interfera semnificativ farmacocinetica hidroclorotiazidei, de aceea nu este necesara micsorarea dozei. 

INDICATII TERAPEUTICE
Hipertensiunea arteriala. Co-Diovan® este recomandat în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacientii, a caror tensiune arteriala nu este controlata adecvat prin monoterapia cu valsartan sau hidroclorotiazida. 

DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE
Doza recomandata de Co-Diovan® este 1 comprimat pe zi. În functie de indicii clinici poate fi indicata doza de 80 mg valsartan si 12,5 mg hidroclorotiazida pe zi sau 160 mg 
valsartan si 12,5 mg hidroclorotiazida pe zi.
La necesitate poate fi indicat 160 mg valsartan si 25 mg hidroclorotiazida sau 320 mg valsartan si 25 mg hidroclorotiazida. Cu scop de scadere a riscului hipotensiunii arteriale si altor efecte adverse se recomanda titrarea separata a dozelor ambelor componente, inclusiv în caz de majorare a dozei. În caz de necesitate clinica la pacientii la care tensiunea arteriala nu este controlata prin monoterapie cu valsartan si hidroclorotiazida, se poate trece la terapia combinata prin titrarea dozelor componentelor separate.

Dupa 1-2 saptamâni de tratament doza poate fi crescuta pâna la doza maxima 320 mg valsartan si 25 mg hidroclorortiazida 1 data pe zi, sub controlul tensiunii arteriale. La majoritatea pacientilor efectul antihipertensiv maxim se dezvolta timp de 2-4 saptamâni. Însa pentru unii pacienti pot fi necesare 4-8 saptamâni. Acest lucru trebuie luat în consideratie la titrarea dozei. Co-Diovan® nu este recomandat în calitate de terapie initiala la pacientii cu deficit al volumului de sânge circulant. Co-Diovan® poate fi administrat independent de mese.

Comprimatele se administreaza cu o cantitate mica de apa.
La pacientii cu insuficienta renala usoara sau moderata (clearance-ul creatininei > 30 ml/min) nu se impune ajustarea dozei.
Preparatul este contraindicat pacientilor cu insuficienta renala severa. La pacientii cu insuficienta hepatica forma usoara sau moderata fara colestaza doza de valsartan nu va depasi 80 mg. Pacientilor cu insuficienta hepatica severa preparatul este contraindicat. 

REACTII ADVERSE
Reactiile adverse enumerate mai jos sunt clasificate pe organe, sisteme si frecventa aparitiei, conform Conventiei MedDRA privind frecventa:
Foarte frecvente (>1/10) Frecvente (>1/100 si <1/10)
Mai putin frecvente (>1/1000 si <1/100)
Rare (>1/10000 si <1/1000)
Foarte rare (<1/10000)
Cu frecventa necunoscuta (care nu pot fi estimate din datele disponibile).
Pentru fiecare frecventa reactiile adverse sunt expuse în ordinea descrescânda a severitatii.
Tulburari metabolice si de nutritie:
mai putin frecvente – deshidratare.
Tulburari ale sistemului nervos:
mai putin frecvente – parestezie; foarte rare – vertij; cu frecventa necunoscuta – lipotimie.
Tulburari oculare: mai putin frecvente –vedere încetosata.
Tulburari acustice si vestibulare:
mai putin frecvente – tinitus.
Tulburari vasculare:
mai putin frecvente – hipotensiune arteriala.
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale:
mai putin frecvente – tuse; cu frecventa necunoscuta - edem pulmonar non-cardiogen.
Tulburari gastrointestinale:
foarte rare – diaree.
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv:
mai putin frecvente – mialgie; foarte rare – artralgie.
Tulburari renale si ale cailor urinare: cu frecventa necunoscuta – tulburari ale functiei renale.
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare: mai putin frecvente – fatigabilitate. Investigatii diagnostice:
cu frecventa necunoscuta - crestere a concentratiei plasmatice a acidului uric, bilirubinei si creatininei, hipokaliemie, hiponatriemie, crestere a uremiei, neutropenie.

Urmatoarele reactii adverse au fost raportate în studiile clinice la pacientii cu hipertensiune arteriala, independent de legatura de cauzalitate cu administrarea preparatului studiat:
dureri abdominale,
dureri în epigastru, anxietate, artrita, astenie, dorsalgii, bronsita, bronsita acuta, dureri toracice, vertij postural, dispepsie, dispnee, 
xerostomie, epistaxis, tulburari erectile, gastroenterita, cefalee, hiperhidroza, hipoestezie, gripa, insomnie, fasciculatii musculare, entorse, extensii musculare, congestie nazala, rinofaringita, greturi, dureri cervicale, edeme, edeme periferice, otita medie, dureri în extremitati, palpitatii, durere faringo-laringiana, polakiurie, hipertermie, fenomene de staza în sinusurile paranazale, sinuzita, somnolenta, tahicardie, infectii ale cailor respiratorii superioare, infectii ale cailor urinare, vertij, infectii virale, vedere încetosata,

Informatii suplimentare privind componentele individuale
Reactiile adverse raportate anterior la una dintre componente, pot fi reactii adverse potentiale la administrarea combinatiei valsartan/hidroclorotiazida, chiar daca nu au fost observate în studiile clinice sau în perioada de dupa punerea pe piata.

Valsartan Reactiile adverse raportate în experienta postmarketing si în conditii de laborator, frecventa carora nu a fost stabilita:
scaderea concentratiei de hemoglobina, scaderea hematocritului; trombocitopenie, hipersensibilitate, inclusiv boala serului, hiperkaliemie, hiponatriemie, vasculita, majorarea activitatii enzimelor hepatice, edem angioneurotic, eruptii, dermatita buloasa, prurit, alterarea functiei renale.

Urmatoarele reactii adverse au fost semnalate în studiile clinice la pacientii cu hipertensiune arteriala, indiferent de legatura de cauzalitate cu administrarea preparatului: artralgie, astenie, dorsalgii, diaree, vertij, cefalee, insomnie, scaderea libidoului, greturi, edeme, faringita, rinita, sinuzita, infectii ale cailor respiratorii superioare, infectii virale. Hidroclorotiazida Foarte frecvente: hiperlipidemie (de obicei, la administrarea dozelor mari).
Frecvente: hipomagneziemie, hiperuricemie, urticarie si eruptii de alt tip, inapetenta, greata, voma, hipotensiune arteriala ortostatica (mai exprimata la consumul concomitent de alcool, administrarea anestezicelor generale sau sedativelor), impotenta. Rare: hipercalcemie, hiperglicemie, glucozurie, agravarea starii pacientilor cu diabet zaharat, reactii de fotosensibilitate, disconfort gastrointestinal, constipatie, diaree, colestaza sau icter, aritmie, cefalee, vertij, tulburari de somn, depresie, parestezii, tulburari de vedere (preponderent în primele saptamâni de tratament), trombocitopenie, uneori cu purpura.
Foarte rare: alcaloza hipocloremica, vasculita necrotizanta, necroza epidermala toxica, reactii cutanate lupus-like, agravarea manifestarilor cutanate ale lupusului eritematos sistemic, pancreatita, leucopenie, agranulocitoza, suprimarea mielopoiezei, anemie hemolitica, reactii de hipersensibilitate (tulburari din partea sistemului respirator, inclusiv pneumonie si edem pulmonar). Cu frecventa necunoscuta: eritem polimorf, glaucom cu unghi închis acut, anemie aplastica, insuficienta renala acuta, tulburari ale functiei renale, hipertermie, astenie, spasme musculare. 

CONTRAINDICATII
Hipersensibilitate la oricare dintre componentele preparatului Co-Diovan®. Sarcina si perioada de lactatie. Tulburari severe ale functiei hepatice, ciroza hepatica si colestaza. Anurie, tulburari severe ale functiei renale (clearance-ul creatininei < 30 ml/min). Hipokaliemie refractara, hiponatriemie, hipercalcemie, hiperuricemie simptomatica. Administrarea concomitenta a antagonistilor receptorilor angiotensinici, inclusiv valsartan sau a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei cu aliskiren la pacientii cu diabet zaharat de tip II. 

SUPRADOZAJ
Un supradozaj eventual cu valsartan poate conduce la hipotensiune arteriala marcata, care poate provoca lipotimie, insuficienta cardiaca si/sau soc hipovolemic. La supradozarea cu hidroclorotiazida pot aparea urmatoarele semne si simptome: greturi, somnolenta, hipovolemie, dezechilibru electrolitic si, ca urmare, aritmie si spasme musculare. 

Masurile terapeutice depind de perioada de timp scursa dupa ingerarea supradozei, de tipul si severitatea simptomelor, ca masura primordiala de tratament fiind normalizarea hemodinamicii.
În functie de durata de timp care a trecut dupa ingerarea preparatului, masurile terapeutice includ inducerea vomei, lavaj gastric si/sau administrarea carbunelui activ.
În caz de hipotensiune arteriala pacientul va fi culcat în pozitie orizontala si imediat se va recurge la restabilirea echilibrului hidro-electrolitic prin perfuzii de solutii saline izotonice.
Valsartanul nu se elimina prin hemodializa, din cauza legarii semnificative de proteinele plasmatice. Însa pentru eliminarea hidroclorotiazidei din organism hemodializa este eficienta. 

ATENTIONARI SI PRECAUTII SPECIALE DE UTILIZARE
Modificarea echilibrului electrolitic Se recomanda precautie la administrarea concomitenta a Co-Diovan® cu saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiul, substituentii sarii de bucatarie cu continut de potasiu, precum si medicamentele care pot conduce la cresterea nivelului plasmatic al potasiului (de ex.: heparina).
Conform unor date, hipokaliemia s-a înregistrat în rezultatul tratamentului cu diuretice tiazidice. Astfel, este indicata monitorizarea concentratiei plasmatice a potasiului.
În rezultatul administrarii diureticelor tiazidice se poate dezvolta hiponatriemia si alcaloza hipocloremica.

Diureticele tiazidice conduc la cresterea excretiei cu urina a magneziului, fapt ce poate determina hipomagnezemie. Deficit de sodiu si/sau deficit volemic În rare cazuri, dupa initierea tratamentului cu Co-Diovan® la pacientii cu deficit de sodiu si/sau deficit volemic important (de ex. la pacientii care administreaza doze mari de diuretice) poate sa se dezvolte hipotensiune simptomatica. De aceea, se recomanda corectarea deficitului de sodiu si/sau deficitului volemic înaintea initierii tratamentului cu Co-Diovan®.
În caz de hipotensiune arteriala pacientului i se acorda o pozitie orizontala si se administreaza solutii saline prin perfuzie intravenoasa. Tratamentul poate fi continuat imediat dupa stabilizarea tensiunii arteriale. Stenoza arterei renale

Pacientilor cu stenoza unilaterala sau bilaterala a arterelor renale sau stenoza arterei unicului rinichi, Co-Diovan® nu se va administra, deoarece se pot majora nivelurile de uree sau creatinina serica.

Tulburari ale functiei renale
Pentru pacientii cu insuficienta renala usoara sau moderata (clearance-ul creatininei ≥ 30 ml/min) ajustarea dozelor nu este necesara. Co-Diovan® se va administra cu precautie pacientilor cu insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) din cauza hidroclorotizidei din componenta preparatului. Diureticele tiazidice pot accelera azotemia la pacientii cu maladii renale cronice.
Ele sunt ineficiente administrate în monoterapie în caz de insuficienta renala severa, dar pot fi utile la administrarea cu precautie corespunzatoare concomitent cu diuretice de ansa, chiar la pacientii cu clearance-ul creatininei sub 30 ml/min. Se recomanda evitarea administrarii concomitente a antagonistior receptorilor angiotensinici, inclusiv valsartan sau a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei cu aliskiren la pacientii cu insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei sub 30 ml/mn).

Lipseste informatia despre administrarea preparatului la pacientii cu transplant renal.
Tulburari ale functiei hepatice La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata fara manifestari de colestaza, doza de valsartan nu trebuie sa depaseasca 80 mg. Doza maxima pentru asemenea pacienti nu trebuie sa depaseasca 1 comprimat 80 mg/12,5 mg (80 mg valsartan si 12,5 mg hidroclorotiazida).

Administrarea Co-Diovan® trebuie efectuata cu prudenta deosebita pacientilor cu obstructie biliara si la cei cu insuficienta hepatica severa. 
Edem angioneurotic Au fost semnalate cazuri rare de edem angioneurotic, inclusiv edem al laringelui si fantei vocale, ce conduce la obstructionarea cailor respiratorii si/sau edemul fetei, faringelui si/sau a limbii la pacientii care administreaza valsartan; la unii pacienti s-au semnalat antecedente de edem Quincke la administrarea altor preparate, inclusiv inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

La pacientii care prezinta edem angioneurotic, preparatul se va suspenda imediat, iar administrarea nu se va relua. Lupus eritematos sistemic Conform unor date, diureticele tiazidice pot accentua sau activa manifestarile lupusului eritematos sistemic. Alte tulburari metabolice Diureticele tiazidice pot determina modificarea tolerantei la glucoza, cresterea concentratiei plasmatice a colesterolului, trigliceridelor si a acidului uric.
Tulburari generale Reactiile de hipersensibilitate la hidroclorotiazida sunt mai frecvente la pacientii cu alergie sau astm bronsic.
Glaucom cu unghi închis acut
Ca rezultat al administrarii hidroclorotiazidei se poate dezvolta pierderea acuta tranzitorie a vederii sau glaucom cu unghi închis acut. Ca factor de risc pentru dezvoltarea glaucomului cu unghi închis acut serveste alergia la sulfonamide sau peniciline.
Insuficienta cardiaca/stare de post-infarct
Ca rezultat al inhibarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron la pacientii cu hipersensibilitate se pot dezvolta tulburari ale functiei renale.
La pacientii cu insuficienta cardiaca severa, la care functia renala este dependenta de activitatea sistemului reninaangiotensina-aldosteron, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau antagonisti ai receptorilor angiotensinici poate servi drept cauza a oliguriei si/sau azotemiei progresive, insuficientei renale acute (rar) si/sau a sfârsitului letal. Evaluarea starii pacientului cu insuficienta cardiaca sau cu stare de post-infarct trebuie sa includa întotdeauna monitorizarea functiei renale. Stenoza valvei mitrale si aortice, cardiomiopatie hipertrofica Ca si în cazul altor vasodilatatoare, se recomanda precautie deosebita la pacientii cu stenoza aortica si mitrala, de asemenea cu cardiomiopatie hipertrofica.

Blocul dublu al sistemului renina-angiotensina-aldosteron Se recomanda precautie la administrarea concomitenta a antagonistilor receptorilor angiotensinici, inclusiv valsartan cu alte medicamente care blocheaza sistemul reninaangiotensina-aldosteron, inclusiv inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau aliskiren.
Copii Siguranta si eficacitatea Co-Diovan® la copii nu a fost stabilita.

Administrarea în sarcina si perioada de alaptare Sarcina
Nu este recomandata utilizarea Co-Diovan® în timpul primului trimestru al sarcinii. Este contraindicata utilizarea Co-Diovan® în timpul trimestrului doi si trei de sarcina.
Dovezile epidemiologice demonstreaza un risc crescut de teratogenitate dupa expunerea la inhibitori ai ECA în timpul primului trimestru de sarcina.
În cazul antagonistilor receptorilor angiotensinei II (ARA II) poate exista un risc similar. Daca continuarea tratamentului cu ARA II este considerata esentiala, pacientele care planifica o sarcina trebuie sa schimbe tratamentul antihipertensiv cu altul alternativ, care prezinta un profil de siguranta adecvat perioadei de sarcina. În situatia unei sarcini diagnosticate, tratamentul cu Co-Diovan® trebuie întrerupt imediat si trebuie început un tratament alternativ adecvat.
Tratamentul cu Co-Diovan® în timpul trimestrului doi si trei de sarcina este cunoscut a induce fetotoxicitate (scaderea functiei renale, oligohidramnios, întârzierea osificarii craniului) si toxicitate neonatala (insuficienta renala, hipotensiune arteriala, hiperkaliemie). 
În cazul expunerii unui tratament cu Co-Diovan® în timpul trimestrului doi sau trei de sarcina este recomandata investigarea ecografica a functiei renale si a craniului.

Nou-nascutii ale caror mame au fost tratate cu Co-Diovan® trebuie monitorizati riguros pentru depistarea hipotensiunii arteriale. Nu se cunoaste daca preparatul se elimina în laptele matern. Hidroclorotiazida penetreaza bariera placentara, se elimina cu laptele matern.
Nu se recomanda administrarea CoDiovan® de catre mamele care alapteaza. Influenta asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje Nu au fost studiate efectele Co-Diovan® asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. În cazul conducerii vehiculelor si a folosirii utilajelor, trebuie sa se tina cont de posibilitatea aparitiei ametelilor sau slabiciunii generale.

Ca si în cazul administrarii altor antihipertensive, se recomanda prudenta la conducerea vehiculelor si folosirea utilajelor. 

INTERACTIUNI CU ALTE MEDICAMENTE, ALTE TIPURI DE INTERACTIUNI
A fost raportata majorarea reversibila a concentrației serice a litiului cu manifestari de toxicitate la administrarea concomitenta a litiului cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, agoniștii receptorilor angiotensinei II sau tiazide. Deoarece clearance-ul renal al litiului scade la administrarea tiazidelor, riscul manifestarii toxicitații litiului se presupune a crețte la utilizarea concomitenta cu Co-Diovan®.

Se recomanda monitorizarea minuțioasa a concentrațiilor serice a litiului la administrarea concomitenta a preparatelor de litiu și Co-Diovan®. Este posibila potentarea actiunii antihipertensive la administrarea concomitenta cu alte remedii antihipertensive.
Se recomanda precautie si monitorizarea kaliemiei în cazul tratamentului concomitent cu saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiul, precum si în caz de utilizare a unor produse pentru regim hiposodat cu continut de potasiu, cu alte medicamente ce determina cresterea concentratiei plasmatice a potasiului (heparina).

Blocul dublu al sistemului renina-angiotensina-aldosteron (RAA) de catre antagonistii receptorilor angiotensinici, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sau aliskiren:
administrarea concomitenta a antagonistilor receptorilor angiotensinici, inclusiv valsartan cu alte remedii cu actiune asupra sistemului RAA este legata cu cresterea numarului de cazuri de hipotensiune arteriala, hiperkaliemie, modificari ale functiei renale comparativ cu administrarea în monoterapie.

Se recomanda monitorizarea tensiunii arteriale, a functiei renale si nivelului electrolitilor la pacientii care administreaza CoDiovan® si alte medicamente cu actiune asupra sistemului RAA. Se recomanda evitarea administrarii concomitente a blocantelor receptorilor angiotensinici, inclusiv valsartan sau inhibitorilor ECA cu aliskiren la pacientii cu insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min).

La administrarea concomitenta a antagonistilor angiotensinei II si antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), efectul antihipertensiv poate fi diminuat. În plus, la pacientii vârstnici, astenizati (inclusiv cei care administreaza diuretice) sau cu tulburari ale functiei renale, administrarea lor concomitenta poate conduce la risc sporit de agravare a functiei renale.
De aceea, se recomanda monitorizarea functiei renale la initierea tratamentului sau ajustarea regimului de tratament cu valsartan la pacientii care administreaza concomitent AINS.
Administrarea concomitenta a inhibitorilor transportului de captare (rifampicina, ciclosporina) sau a transportului de eflux (ritonavir) poate potenta actiunea valsartanului.
Nu a fost pusa în evidenta nici o interactiune clinic semnificativa în timpul monoterapiei cu valsartan pe fondalul urmatoarelor medicamente: cimetidina, warfarina, furosemid, digoxina, atenolol, indometacina, hidroclorotiazida, glibenclamida.

Datorita componentulei tiazidice - hidroclorotiazida, sunt potential posibile urmatoarele interactiuni medicamentoase: potentarea actiunii miorelaxantelor curarizante de catre diureticele tiazidice. 
Antiinflamatoarele nesteroidiene (de ex.: derivatii acidului salicilic, indometacina) pot micsora efectul diuretic si antihipertensiv al diureticelor tiazidice – parte componenta a preparatului Co-Diovan®.
Hipovolemia asociata poate determina dezvoltarea insuficientei renale acute. Riscul dezvoltarii hipokaliemiei creste la administrarea asociata a preparatului cu saluretice, corticosteroizi, hormon adenocorticotrop, amfotericina, carbenoxolona, penicilina G si derivatii acidului salicilic.

La administrarea concomitenta a digitalicelor cu diureticele tiazidice, creste probabilitatea dezvoltarii aritmiilor, deoarece diureticele taizidice pot provoca hipokaliemie sau hipomagnezemie. Din cauza riscului de aparitie a hipokaliemiei, hidroclorotiazida trebuie administrata cu precautie în asociere cu medicamente care ar putea induce aritmie de tip torsada vârfurilor: antiaritmice clasa Ia (chinidina, hidrochinidina, disopiramida), clasa III (amiodarona, sotalol), unele antipsihotice (tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, sulpirida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol), alte medicamente (bepridil, cizaprida, eritromicina intravenos, halofantrina, ketanserina, misolastina, pentamidina, sparfloxacina, terfenadina, vincamina intravenos). Poate fi necesara ajustarea dozei pentru insulina sau antidiabeticele perorale.

Diureticele tiazidice administrate concomitent cu allopurinol pot determina cresterea incidentei reactiilor de hipersensibilitate fata de ultimul; cresc riscul reactiilor adverse ale amantadinei; potenteaza actiunea hiperglicemica a diazoxidei; micsoreaza eliminarea renala a citostaticelor (ciclofosfamida, metotrexat) si potenteaza actiunea mielosupresiva a acestora. Colinoblocantele (de ex.: atropina, biperiden) cresc biodisponibilitatea diureticelor tiazidice, probabil în rezultatul micsorarii peristaltismului tractului gastrointestinal si încetinirea evacuarii gastrice. S-au semnalat cazuri de anemie hemolitica la administrarea asociata a hidroclorotiazidei si metildopei. Colesteramina încetineste absorbtia diureticelor tiazidice.

La administrarea asociata a diureticelor tiazidice cu vitamina D sau sarurile de calciu este posibila cresterea concentratiei plasmatice a calciului. Administrarea concomitenta a ciclosporinei poate creste riscul dezvoltarii hiperuricemiei si aparitia simptomelor de guta. Administrarea concomitenta a diureticelor tiazidice cu alcool, barbiturice sau opioide poate provoca hipotensiune ortostatica. 

PREZENTARE AMBALAJ
Comprimate filmate 160 mg + 12,5 mg. Câte 14 comprimate în blister. Câte 1 sau 2 blistere împreuna cu instructiunea pentru administrare se plaseaza în cutie de carton. Comprimate filmate 80 mg + 12,5 mg. Câte 14 comprimate în blister. Câte 1 blister împreuna cu instructiunea pentru administrare se plaseaza în cutie de carton.

PASTRARE A
se pastra la loc uscat, la temperatura sub 30 ºC. A nu se lasa la îndemâna si vederea copiilor! 

TERMEN DE VALABILITATE
3 ani. A nu se utiliza dupa data de expirare indicata pe ambalaj. 

STATUTUL LEGAL
Cu prescriptie medicala. 

DATA ULTIMEI REVIZUIRI A TEXTULUI
Februarie 2014 

DETINATORUL CERTIFICATULUI DE ÎNREGISTRARE
Novartis Pharma AG, Elvetia 

NUMELE SI ADRESA PRODUCATORULUI
Novartis Farma S.p.A., Via Provinciale Schito 131, 80058 Torre Annunziata (NA), Italia 

La aparitia oricarei reactii adverse informati sectia de farmacovigilenta a Agentiei Medicamentului si Dispozitivelor Medicale (tel.: 022-88-43-38)